Aanmeldformulier Syma (#7) Ik heb onhandige patronen ontwikkeld als gevolg van (traumatische) gebeurtenissen eerder in mijn leven. Ik worstel hierdoor met klachten die ondanks eerdere behandeling(en) steeds weer de kop opsteken. Ja NeeOnze expertise betreft de behandeling van trauma en persoonlijkheidsstoornissen (vaak een gevolg van chronisch trauma). Daarnaast behandelen wij ook mensen met bijvoorbeeld stemmings/ angstklachten of ADHD. Daarnaast kan je bij ons terecht voor uitgebreid psychologisch onderzoek naar persoonlijkheidsproblematiek, autisme en adhd . Vul dan ja in.Ik begrijp dat een veranderingsgerichte behandeling bij Syma veel investering van mij vraagt. Ik zorg dat ik hier ruimte en tijd voor maak in mijn dagelijks leven, zowel voor de afspraken bij Syma als het werk dat ik te doen heb tussen de afspraken. Ja NeeAls je niet kan investeren in een veranderingsgerichte behandeling, kan je niet bij Syma terecht.Heb je last van een van de onderstaande klachten? Ik heb aanhoudende suïcidale gedachten die een grote invloed hebben op mijn dagelijkse leven Ik ben regelmatig in crisis Ik heb een zeer ernstige stemmingsstoornis Ik heb een zeer ernstige persoonlijkheidsstoornis Ik heb een ernstige eetstoornis Ik heb forse problemen met alcohol, drugs of andere middelen Ik lijd aan een psychotische stoornis Ik lijd aan een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) andere klachten Ja NeeWe willen je vragen om aan je huisarts / verwijzer te vragen of hij / zij contact met ons kan opnemen, zodat wij kunnen bespreken of wij de juiste plek voor je zijn. Indien je huisarts al contact met ons heeft opgenomen, kies dan bij deze vraag voor nee, hierdoor ga je door naar het aanmeldformulier. Vermeld bij de vraag 'Vertel ons wat je hulpvraag is' dat je huisarts je met ons heeft overlegd.Je kan je aanmelden door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.VoorlettersAchternaam / MeisjesnaamAchternaam PartnerGeslacht- Select -VrouwManAndersGeboortedatumStraat en huisnummerPostcodeWoonplaatsEmailTelefoonnummerLeefsituatie- Selecteer -AlleenstaandZonder partner, met kinderen (als ouder in een eenoudergezin)Met partner, zonder kinderenMet partner, met kinderenAls kind in een eenoudergezinAls kind in een meeroudergezinNiet-GGZ-institutie (internaat, gevangenis, asielzoekerscentrum etc.GGZ-institutieZwervend, dakloosAndersOnbekendOpleidingVerzekeringVerzekeringsnummerPolisBSNIdentiteitsbewijs Identiteitskaart Paspoort RijbewijsID NummerWat zijn je klachten?Ben je eerder behandeld? Ja NeeIn welk jaar en bij welke instelling?Wat heb je geleerd over jezelf in deze behandeling?Gebruik je medicatie? Ja NeeWelke medicatie gebruik je?Graag de naam van het medicijn en het gebruik ervan invullenNaam en telefoonnummer contactpersoonVoordat we contact hebben met een contactpersoon maken we afspraken onder welke omstandigheden we dit doenNaam en adres huisartsVerslagen eerdere behandelingenHier kan je verslagen van eerdere behandelingen uploaden. (Geschikte bestand formats zijn .doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.Verslagen eerdere behandelingenSelecteer bestanden Wil je een 100% online behandeling? Ja NeeOnline behandeling is alleen mogelijk als we inschatten dat dit past bij de problematiek. Ik ben akkoord met de Algemene voorwaardenCheckbox veld Ik geef hierbij toestemming voor het doorgeven van de diagnosegroep/ code t.b.v. de facturatie aan de zorgverzekeraar. Versturen