Aanmeldformulier

Aanmeldformulier Syma (#7)

U heeft de verwijzing nodig om zich aan te kunnen melden.

Onze expertise betreft de behandeling van trauma en persoonlijkheidsstoornissen (vaak een gevolg van chronisch trauma). Daarnaast behandelen wij ook mensen met bijvoorbeeld stemmings/ angstklachten of ADHD. Daarnaast kan je bij ons terecht voor uitgebreid psychologisch onderzoek naar persoonlijkheidsproblematiek, autisme en adhd . Vul dan ja in.

Als je niet kan investeren in een veranderingsgerichte behandeling, kan je niet bij Syma terecht.

Heb je last van een van de onderstaande klachten?

  • Ik heb aanhoudende suïcidale gedachten die een grote invloed hebben op mijn dagelijkse leven
  • Ik ben regelmatig in crisis
  • Ik heb een zeer ernstige stemmingsstoornis
  • Ik heb een zeer ernstige persoonlijkheidsstoornis
  • Ik heb een ernstige eetstoornis
  • Ik heb forse problemen met alcohol, drugs of andere middelen
  • Ik lijd aan een psychotische stoornis
  • Ik lijd aan een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

We willen je vragen om aan je huisarts / verwijzer te vragen of hij / zij contact met ons kan opnemen, zodat wij kunnen bespreken of wij de juiste plek voor je zijn.

Indien je huisarts al contact met ons heeft opgenomen, kies dan bij deze vraag voor nee, hierdoor ga je door naar het aanmeldformulier. Vermeld bij de vraag 'Vertel ons wat je hulpvraag is' dat je huisarts je met ons heeft overlegd.

Je kan je aanmelden door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.

Vanwege drukte kan het wat langer duren voordat je een reactie krijgt.

Voor deze verzekering is inmiddels een aanmeldstop. U kunt zich dus niet aanmelden.

Vanwege de voorwaarden die ONVZ stelt aan ongecontracteerde zorg kunt u zich niet aanmelden bij Syma-SGGZ.

Je kan je aanmelden als je verzekerd bent bij deze verzekeraar, echter alleen als er sprake is van milde problematiek en je een deel zelf kan betalen (tot 85% van het NZA tarief)..

Bij deze verzekering is er vaak sprake van een eigen bijdrage naast het eigen risico, zie onze pagina Kosten en vergoeding.

Graag de naam van het medicijn en het gebruik ervan invullen
Voordat we contact hebben met een contactpersoon maken we afspraken onder welke omstandigheden we dit doen

Verwijsbrief (let op, zonder verwijsbrief kunnen we je aanmelding NIET in behandeling nemen)

De verwijsbrief dient aan een aantal voorwaarden te voldoen:
- AGB-code verwijzer
- vermoedelijke DSM (diagnose)
- gericht aan Syma SGGZ
- handtekening verwijzer

Hier kan je de verwijsbrief uploaden.

(Geschikte bestand formats zijn: .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.

Verslagen eerdere behandelingen

Hier kan je verslagen van eerdere behandelingen uploaden.

(Geschikte bestand formats zijn .doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.

Online behandeling is alleen mogelijk als we inschatten dat dit past bij de problematiek.
© 2026 Syma | Algemene voorwaarden | Privacyverklaring | Design GGZ sites